Email:
Nombres:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento :
C.I. No.:
Telf.:
Tipo de Sangre:
Enfermedades o Alergias:
En caso de Emergencia llamar a telf.(s):
Parentesco:
Direccion:
PLANILLA E INSCRIPCION DE PILOTO
Placa:
Modelo:
Marca:
Año:
No. de Dep.:
Email:
Nombres:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento :
C.I. No.:
Telf.:
Tipo de Sangre:
Enfermedades o Alergias:
En caso de Emergencia llamar a telf.(s):
Parentesco:
Direccion:
Email:
Nombres:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento :
C.I. No.:
Telf.:
Tipo de Sangre:
Enfermedades o Alergias:
En caso de Emergencia llamar a telf.(s):
Parentesco:
Direccion:
Email:
Nombres:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento :
C.I. No.:
Telf.:
Tipo de Sangre:
Enfermedades o Alergias:
En caso de Emergencia llamar a telf.(s):
Parentesco:
Direccion:
DATOS DEL VEHICULO
DATOS DEL COPILOTO
DATOS DEL NAVEGANTE 1
DATOS DEL NAVEGANTE 2
PLANILLA DE INSCRIPCION
NOTA IMPORTANTE
Esta segunda valida a desarrollarse del 16 al 18 de octubre tendrá un costo de 600 BsF. x persona o 750 BsF con la opción de obtener una linterna 2220 de uno de nuestros patrocinantes que es la marca PELICAN.
Para esto deberán especificar en la planilla de inscripción que tipo de inscripción estarán pagando, además especificar el color de la linterna 2220 llamada también linterna tipo caimán.
De acuerdo a su inscripccion sera su salida en la competencia.
Luego de haber completado el formulario de inscripcion tendran un periodo de 72 horas para confirmar su pago. ( de no confirmar su pago a las 72 horas perderan su lugar de salida en competencia.
NOTA ESPECIAL
TODOS AQUELLOS PARTICIPANTES QUE NO LES DE CHANCE DE INSCRIBIRSE ONLINE, LO PODRAN HACER EL DIA DEL EVENTO EN CAMPAMENTO CON UNA PENALIZACION DE 100 BSF ADICIONAL AL PRECIO DE INSCRIPCION, TENEMOS UN TOPE DE 60 VEHICULOS.
Banco Mercantil
Cuenta de Ahorro No.: 0105-0245-457245022224
A Nombre de: Autilia Migliore
C.I.: 18.174.075
DATOS PARA DEPOSITO O TRANSFERENCIA
Costo de Inscripcion:
Costo de Inscripcion:
Costo de Inscripcion:
Costo de Inscripcion:
Categoria: